- 第2節 20出頭4次流產，胎盤粘連命中注定
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我們整天在協和叫苦連天，恨不得拿上大喇叭喊自己是天下第一冤種，其實，基層醫生才真心不易。他們不像我們協和大夫，值班就是看好自己的一畝三分地，老竇在當地值班，除了接待已經上門的住院病人、正在上門的急診病人，還要跟著救護車出診，負責十里八鄉沒法上門的女人們。
這些沒法上門的女人主要是小病不瞧，拖成大病，癱在炕上，沒法上門；或者毫無預兆，病來如山倒，醫生若不及時趕到，轟轟然大廈將傾。
時間不等人，奪命和救命都是一道閃電的工夫。偏遠地區緊急呼救，除了開救護車的司機，車上必須有當場就能實施救治的醫生和護士，否則一去一回，病人拉到四平八穩的大夫眼前，生命早沒了那一口時刻喘著的熱氣，變作冰涼的尸體。
話說老竇在基層醫院工作的某個晚上，一個緊急呼救電話，把睡在值班室的老竇塞進“哎喲哎喲”直叫喚的急救車，駛往產婦家中。
因為下雨斷路，往李二苗家去的剩余那幾里路，全靠老竇背著產包打著雨傘兩條腿走過去的。邁進李二苗家的院子，平素嚴重缺乏鍛煉的老竇腿一軟，栽了個跟頭，一條命也差不多只剩半條了。
孩子生得挺順，六斤多，被大嫂洗干凈裹好被子抱到了隔壁屋，可是胎盤沒出來，李二苗身下不斷出血，人越來越沒精神。二嫂膽子大，揪住已經剪斷露在外面的一截兒臍帶，試圖把胎盤拉出來，但是聽到李二苗痛得撕心裂肺一般的哭喊，也就趕緊住手，活沒招了。
這是一家子還算干凈利落的人，知道大夫要來，把李二苗身下墊著的有血的褥子和衛生紙都做了清理，李二苗的屁股不是我們急診常見的那種血肉模糊，看得出是用濕毛巾擦洗過，這反倒弄得老竇估計不出在此之前她到底出了多少血。
護士給李二苗扎上針，掛上鹽水和催產素，迅速擴充血容量，同時促進子宮收縮，這兩樣都是止血抗休克的好辦法。為了評估出血量，自己也能相對清靜一點地檢查病人，老竇支使那幾個叫嚷得比較兇、聲音比較大的女家屬，把那些血墊子找回來看看。
老竇上前先扒眼睛、摸脖子，看看病人死沒死，再摸脈，跳得還算有力，測了血壓、心率，還沒休克。再看拿回來的那堆血墊子，雖然一家的女眷見了大夫一擁而上大呼小叫哭天抹淚，其實產婦沒出多少血，否則早去閻王那里報到了。
正常情況下，孩子生出來以后，不超過30分鐘，胎盤胎膜也會自動娩出，分娩這事兒才算“老兒子娶媳婦——大事完畢”。
分娩是一個神奇的過程，為什么孩子足月子宮就自主發動陣痛，一股接一股地使勁兒將孩子推向外面的世界，其真正的機制、諸多的細節，醫生也不知道。
多數時候，包著胎兒的羊膜在宮頸接近開全的時候自發破裂，大量羊水瞬間沖出產道，這是先行軍，是對產道的一次徹底沖刷，讓一切可能影響胎兒和母親的病原微生物和“臟亂壞分子”統統閃開。
六七斤的孩子，幾公升的羊水相繼離開母體之后，子宮容積迅速減小，原本附著在子宮壁上的胎盤無法隨之縮小，于是二者發生錯位，繼而胎盤剝離，之后，在子宮收縮的強力外推作用下，胎盤娩出。
胎盤的面積和一個乒乓球拍相仿，剝離后，子宮的創面遍布細小開放的血竇，如果沒有一個高效的凝血機制，全身的血液一會兒工夫就順著這些斷裂血管流干了。
隨著內容物的全部排空，全部平滑肌纖維同時呈現強直收縮，子宮從一個5升容積的大皮球迅速團縮成一個柚子大小接近實心的肉蛋。子宮的血管就像深埋在席夢思床墊中的螺旋彈簧，隨著平滑肌的收緊，無數藏身于其中的螺旋形子宮動脈被瞬間夾閉，成為重要的產后止血機制。
同時，在斷裂血管的局部，無以計數的血小板蜂擁而至，奮不顧身地跳入出血部位，粉身碎骨后層疊在一起，和其他血液成分共同形成血栓，對每一處破損血管進行封堵，成為又一道重要的止血機制。
如果30分鐘之內胎盤不剝離，或者不完全剝離，或者剝離后沒能及時排出，都會阻礙子宮收縮。子宮不收縮，螺旋動脈得不到有效夾閉，就會出血不止。此時血小板幾乎沒有用武之地，可以想象，在已經決堤的驚濤駭浪面前，多少草包扔進去都是順流而下，全然徒勞。產后出血是全世界貧窮落后國家的女性因為要做母親而失去生命的重要原因。
***
子宮底部在孕晚期一直頂到心口窩，生完孩子以后，迅速降到肚臍眼兒以下。老竇伸手觸摸宮底的位置，子宮仍然很大，宮底還是很高，起碼在肚臍眼兒以上三橫指水平。此外，老竇注意到李二苗子宮的前面鼓起一個大包，原來她從上炕生孩子到現在，一直沒有小便。
老竇沒有貿然進行手取胎盤，畢竟不是在醫院，衛生條件不好，應該盡量減少醫療操作。兩年前的夏天，老竇也是半夜里坐著救護車，到老鄉家的土炕上手取胎盤，止住了要命的大出血，但是繼發宮腔感染，高燒不退，最后切除已經變成膿包的子宮，才保住產婦性命。
老竇把家人都趕出去，鼓勵李二苗小便，別怕，就往炕上尿。
胎盤殘留，為什么不趕緊手取胎盤，而是先讓李二苗排小便？這就是老竇治病老到的地方，也是很多年輕醫生最容易犯錯的地方，他們初到產房，眼睛里什么也沒有，只顧盯著屁股，全然忘記膀胱。
分娩的疼痛、精神的緊張、胎頭的壓迫、特殊的體位，都會影響產婦及時排尿，發生尿潴留，膀胱過度充盈是影響子宮收縮和胎盤娩出的重要因素。這也是為什么有的醫生負責的產婦胎盤滯留，教授看過之后根本沒出手，只是讓護士插個尿管，再稍微牽拉臍帶，胎盤就自動出來了。還是道行淺，才會栽在一泡尿上。
在老竇的鼓勵下，李二苗拿出一不怕羞、二不怕疼的精神，終于撒出憋了幾個小時的一大泡尿。膀胱癟了，阻礙沒了，老竇牽扯臍帶，胎盤仍然沒有掉下來。這回沒招兒了，必須出手探查。
老竇動員家人把炕上的李二苗往下抱，直到把她的屁股撂到炕沿上，再讓兩個嫂子一人抱一只腿，讓婆婆和老公從他肩膀上方打手電筒，盡量模擬手術室照明設備的無影效果，開始檢查軟產道。
李二苗家的炕矮，老竇只能半蹲，外陰只是輕微裂傷，傷口已經不太出血，他一手在下牽拉露在外頭的臍帶，一手在肚皮上按摩子宮，胎盤仍然紋絲不動，下面的手只要稍稍用力，李二苗就疼得大呼小叫，看來不是簡單的胎盤滯留。
為今之計，只有手取胎盤。醫學名詞聽著高深，實際操作毫無神秘感可言，胎盤不出來，醫生就把手伸進陰道，通過宮頸，伸進子宮，把胎盤掏出來。
剛分娩過的陰道很松弛，老竇輕松就把手伸了進去。他戴6號半手套，上過手術臺的人都知道，這是標準的女士號碼。每次器械護士不無驚訝地給他戴手套時，他總是大眼珠子一翻，不懷好意地解釋道，別少見多怪，哥就是手小腳小，其他地方一概不小。
產科醫生最好天生一副小手，那種戴8號半手套的男學生，在婦產科首輪面試中就容易出局。做手轉胎頭或者上產鉗之類的陰道操作時，那么大的手伸進產婦身體簡直就是災難，生孩子本身就是巨創，天災之后又來人禍，時常是孩子還沒生出來，醫生的一只手已經造成產婦會陰Ⅱ度撕裂。
手再小，體積在，伸到宮頸的時候，老竇發現宮頸緊閉，前方斷路。這時候，炕頭上土法接生的弊病全來了，如果是在醫院生，胎盤出不來的事兒也常有，但孩子剛出來，子宮、宮頸和陰道尚處于完全開放狀態，醫生很容易就能伸手進去把胎盤掏出來。
距離孩子出生幾小時過去了。子宮這東西，說聰明真聰明，說笨也真笨，它也不管里頭的東西都出來沒有，就糊里糊涂地進入了產后程序，宮頸逐漸回縮，城門行將關閉。
老竇沒慌，他讓護士抽藥，給李二苗左邊屁股打一針杜冷丁，右邊屁股打一針阿托品，鎮靜、止痛、解除痙攣的作用全都有了，緊接著就是“話聊”，別緊張，別害怕，放松、放松，再放松，不要夾著腿，胎盤掏出來就完事兒，你聽孩子餓得直哭，等著你給喂奶呢，你得好好配合大夫，不出胎盤就出血，血出沒了命就沒了，明年新人娶進門，你的娃娃誰來疼。
古今中外的大夫談話，核心精神歸納起來無非六個字：恐嚇、威脅、利誘。
經過一番折騰，老竇6號半的小手終于通過略有松動的宮頸，進入子宮，這只手就像伸進一個收口的皮囊，里面一片漆黑，這之后的一切判斷，只能憑借手感和經驗，一切操作都是盲目的、看不見的，完全是在“瞎”整。
醫生的“探囊取物”可沒古語描述中那般輕松容易。本以為胎盤就堵在子宮門口，一把掏出來就完事兒了，結果手進去一摸才發現，胎盤像一塊巨大的荷葉餅，緊緊貼在子宮壁上。老竇心想壞了，是胎盤粘連，問題復雜了。
“做過幾次人流？”老竇像審問犯人一樣，大聲問道。
“四⋯⋯四次。”李二苗的男人伸出四根手指頭，怯怯地答道。在看到身旁老娘滿臉的驚詫，還有恨不得齊刷刷剪斷他四根手指的眼神之后，他趕緊縮回手指，眨巴著眼睛，不敢言聲兒。
近年來，基層婦產科醫院的手術量萎縮，人流、引產已經成為中小醫院婦產科的主要經濟來源，更是各種婦產科疾病的罪惡之源，是治療不孕癥的醫生最厭惡、最痛恨的醫療操作。
人工流產不只是清除胚胎，而是對扎根的小樹、深扎的樹根以及下方肥沃的土壤的一次全面摧毀。人流手術除了連根拔起剛剛種植下來的胚胎，帶走汲取營養的胎盤，還要全面清理那些為孕育生命而迅速增殖變厚的子宮內膜。
子宮內膜分為兩層，靠近子宮腔一側的是海綿層，人流主要是刮這層，刮掉了還可以反復再生。靠近子宮肌層的是功能層，損傷后無法再生。
胚胎和胎盤是外來物，拔了也就拔了，沖進下水道，沒地兒說理去。但是子宮內膜不然，尤其靠近子宮的基底層內膜，是孕育生命不可再生的溫床，老天爺給你多厚就是多厚，刮掉一層少一層，女性一定要加倍珍惜。
對子宮內膜的摧毀達到一定程度或者一定頻率時，例如反復刮宮、過度刮宮，勢必造成永久性的、不可逆的傷害，再肥沃的土壤也會變成寸草不生的荒漠。
常有女性詢問保養子宮的良方，吃什么大補藥、喝什么營養湯、抹什么滋潤油才能保養子宮。其實女人吃什么喝什么，如何呼吸什么命運，子宮基本不在乎，只要身體健康營養均衡內分泌協調，子宮自然不怠工。
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